Nome: Data ficha
     Data Nascimento:          Peso: Kg.        Altura: m          Sexo: FM
     Endereço:
     Bairro: CEP: Cidade:
     Fone residencial:                                                    e-mail:
     Empresa:                                                                             Área:                                                               No. da Funcional  
     Cargo:                           Fone comercial:

 

1. Tem conhecimento de ter ou ter tido alguma das doenças abaixo relacionadas ?
a) Diabetes Mellitus
b) Hipertensão Arterial
c) Infarto do Miocárdio
d) Acidente Vascular Cerebral (Derrame)
e) Neoplasia (Câncer)
f) Obesidade
g) Aumento do colesterol e/ou triglicérides
h) Outras Quais
 
2. Tem conhecimento de ter na família caso de  alguma das doenças abaixo relacionadas ? Qual membro da família?
a) Diabetes Mellitus
b) Hipertensão Arterial
c) Infarto do Miocárdio
d) Acidente Vascular Cerebral (Derrame)
e) Neoplasia (Câncer)
f) Obesidade
g) Aumento do colesterol e/ou triglicérides
h) Outras Quais
 

3. Com que freqüência você faz atividade física?

a) Nunca
b) Diariamente
c) 2 a 3 vezes por semana
d) 1 vez por semana
Tempo de duração do exercício: minutos
                                                                                                                                    4. O fumo contribui para o aparecimento de várias doenças como o câncer de pulmão e bexiga, o infarto do miocárdio e várias doenças pulmonares.                                                                                         Você é fumante?
 Sim         Não  Há quanto tempo?   
Você já fumou ? sim não   Parou há quanto tempo?  
                                                                                                                                    5. O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode favorecer o aparecimento de doenças como câncer, infartos, cirrose hepática, etc. Qual sua freqüência de consumo?
a) Não consumo  
b) Eventualmente  
c) de 2 a 3 vezes por semana
d) Diariamente Quanto ?
6. Os itens abaixo correspondem a um levantamento de sintomas de stress. Marque ao lado o número de vezes que você  apresentou qualquer dos sintomas relacionados na última semana:
a) Tensão muscular, tais como aperto de mandíbula, dor na nuca etc.  
b) Hiperacidez estomacal (azia) sem causa aparente.
c) Esquecimento de coisas corriqueiras, como o número de um telefone que usa com freqüência, onde pôs a chave etc...  
d) Irritabilidade excessiva.
e) Vontade de sumir de tudo
f) Sensação de incompetência, de que não vai conseguir lidar com o que está ocorrendo 
g) Pensar em um só assunto ou repetir o mesmo assunto
h) Ansiedade
i) Distúrbio do sono, ou dormir demais ou de menos
j) Cansaço ao levantar
k) Trabalhar com um nível de competência abaixo do seu normal
l) Sentir que nada vale mais a pena
7. Você já seguiu ou segue alimentação de acordo com sua origem ou religião?
 Sim         Não    Qual ?   
                                                                                                                                     8. Já seguiu ou segue alguma filosofia ou dieta alimentar ?
 Sim         Não       Qual ?    
Orientada por quem ? 
Achou que deu certo ?   Sim         Não   Porque ?

9. Para Você, sua alimentação é:   Adequada      Inadequada

10. Para as minhas refeições:
a) Sempre me preocupo aonde, quando e como vou comer  
b)Apesar de me preocupar com a qualidade do que como, nem sempre faço boas refeições
c) Nunca me preocupo com as minhas refeições.
11. Quantas refeições você faz por dia?
a)  1 a 2  
b) 3 a 6 
c) Mais
12. Usando uma escala de 0 a 7 (dias da semana), atribua notas ao seu consumo destes alimentos. 
Zero significa que você não os consome ou, que consome quinzenalmente ou, mensalmente e 7 significa um consumo diário.
Maionese Frutas  Leguminosas (feijão, lentilha, ervilha, grão de bico, vagem 
Ovos Verduras(folhas)  Embutidos (salsicha/lingüiças/presunto/salame/mortadela/etc
Azeite Legumes Carne bovina com gordura aparente
Frituras Café  Carne bovina magra
Enlatados Leite desnatado/iogurte desnatado/queijos brancos  Margarina/óleo soja/milho/girassol/canola
Doces Pizzas  Leite integral/iogurte integral/queijos amarelos
Frango Batata/arroz/torta/bolos/pães  Pele de frango/bacon/toucinho/banha
Peixes Miúdos/Carne Suína Refrigerantes
13. O câncer de próstata é o mais freqüentemente encontrado em homens, depois do câncer de pele. Para a população masculina em geral, preconiza-se a prevenção de câncer de próstata a partir dos 43 anos. Você que está nesta faixa etária, já fez prevenção ?      Sim         Não
14. Dados do Ministério da Saúde apontam que 90% das pessoas sabem como prevenir-se da AIDS.  No entanto, apenas 40% dos jovens e 20% dos adultos usam preservativos de modo consistente. Você se previne:
a) Sempre
b) Nunca
c) Eventualmente
  

As Questões de no. 15 a 17 são destinadas ao SEXO FEMININO.

                                                                                                                                                                            15. Com que freqüência você costuma ir ao ginecologista? :

a) Anualmente
b) Semestralmente
c) Só quando tenho sintomas
d) Só quando estou grávida
e) Somente quando encaminhada por outro médico
16. O câncer de mama é, atualmente, uma grande preocupação nos programas de saúde da mulher devido ao aumento de sua freqüência. Você faz auto exame de mamas todo mês? :
Sim         Não

17. Estes sintomas fazem parte da Síndrome de Tensão Pré Menstrual. Assinale, se algum(s) deles se relacionam com você:

a) Ansiedade / Depressão
b) Aumento do volume mamário acompanhado de desconforto
c) Irritabilidade e/ou choro fácil
d) Cólicas menstruais
e) Dores e "sensações de peso" nas pernas
f) Dores de cabeça
A presença destes sintomas prejudica o seu desempenho profissional, pessoal ou social ?                  Sim         Não
 

18. Você tem realizado exames de prevenção do tipo laboratorial ?              Sim         Não           Quando foi realizado o último ?

 

19. Você já realizou uma avaliação cardiológica com teste ergométrico (esteira) e       ecocardiograma ?        Sim         Não        

 

20. Há quanto tempo você realizou o último "check-up"geral ?                                                                 Data:  ou há quantos anos

 

 

21. Faz uso de alguma medicação ?  Se sim qual ?                  Sim         Não                               Qual: